کد خبر: ۳۱۲۹۸
تاریخ انتشار: ۰۱ مهر ۱۳۹۳ - ۱۰:۳۷
شرایط عمومی بیمه‌نامه حوادث اشخاص

آیین نامه شماره ۸۴

شورای‌عالی بیمه در اجرای ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مركزی ایران و بیمه‌گری، در جلسه مورخ ۲۲/۰۳/۱۳۹۲ «شرایط عمومی بیمه‌نامه حوادث اشخاص» را مشتمل بر ۲۰ ماده و ۹ تبصره به شرح ذیل تصویب نمود:

فصل اول- كلیات

ماده ۱- اساس قرارداد: این ‌بیمه‌نامه بر اساس قانون بیمه مصوب سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد كتبی ‌بیمه‌گذار (كه جزو غیرقابل‌ تفكیك ‌بیمه‌نامه است) بین ‌بیمه‌گر و ‌بیمه‌گذار تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین است. آن قسمت از پیشنهاد كتبی ‌بیمه‌گذار كه ‌بیمه‌گر قبول نكرده و قبل از صدور ‌بیمه‌نامه به ‌بیمه‌گذار اعلام كرده است جزو تعهدات ‌بیمه‌گر محسوب نمی‌‌گردد. در صورتی كه ‌بیمه‌شده و ‌بیمه‌گذار شخص واحد نباشد بیمه‌گذار باید رضایت كتبی ‌بیمه‌شده و در مورد ‌بیمه‌شده‌ای كه اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او را به بیمه‌گر ارایه نماید و گرنه ‌بیمه‌نامه باطل است.

ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصطلاحات مذكور در این بیمه نامه صرف نظر از هر مفهوم دیگری كه داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند.

۱- ‌بیمه‌گر: ‌بیمه‌گر شركت بیمه‌ای است كه مشخصات آن در ‌بیمه‌نامه درج گردیده است و جبران خسارت و یا پرداخت غرامت ناشی از حوادث تعیین‌شده را طبق شرایط مقرر در این ‌بیمه‌نامه به عهده ‌می‌گیرد.

۲- ‌بیمه‌گذار: ‌بیمه‌گذار شخص حقیقی یا حقوقی است كه مشخصات وی در ‌بیمه‌نامه درج گردیده و موظف به پرداخت ‌حق‌بیمه و انجام سایر وظایف تعیین‌شده در بیمه‌نامه می‌باشد.

۳- ‌بیمه‌شده: ‌بیمه‌شده شخصی است كه مشخصات وی در ‌بیمه‌نامه درج شده است و بیمه‌گر متعهد به پرداخت خسارت و یا غرامت بدنی او به علت تحقق خطرات مشمول این ‌بیمه‌نامه است‌.

۴- ذی‌نفع: ذی‌نفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند كه مشخصات آنان در ‌بیمه‌نامه درج گردیده است و خسارت و یا غرامت مربوط به ‌بیمه‌نامه به آنها پرداخت می‌شود. در صورتی‌که ذی‌نفع در بیمه‌نامه تعیین نشده باشد غرامت به بیمه‌شده و در صورت فوت بیمه‌شده، غرامت به نسبت سهم‌الارث، به وراث قانونی بیمه‌شده پرداخت می‌گردد.

۵- ‌حق‌بیمه: ‌حق‌بیمه وجهی است كه ‌بیمه‌گذار موظف است طبق شرایط خصوصی بیمه‌نامه به ‌بیمه‌گر بپردازد.

۶- سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه: سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است كه ‌بیمه‌گر متعهد ‌می‌گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط ‌بیمه‌نامه به ذی‌نفع بپردازد.

۷- حادثه: حادثه موضوع این بیمه، هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی است كه بدون قصد و اراده ‌بیمه‌شده در مدت بیمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از كارافتادگی و یا فوت ‌بیمه‌شده گردد.

۸- نقص عضو یا از كارافتادگی دائم (کلی یا جزیی): منظور از نقص‌عضو یا ازكارافتادگی دائم (کلی یا جزیی) قطع، تغییر شكل و یا از دست دادن توانایی انجام كار عضوی از اعضای بدن است كه به علت حادثه تحت پوشش بیمه‌نامه به وجود آید و حداكثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه، بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.

۹- مدت ‌بیمه: جز در مواردی كه در بیمه‌نامه به نحو دیگری توافق شده باشد مدت این بیمه‌نامه یك سال شمسی است و تاریخ شروع و انقضای آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه مشخص می‌گردد.

ماده ۳- خطرات بیمه‌شده: تأمین ‌غرامت مورد تعهد از سوی بیمه‌گر با رعایت استثنائات و محدودیت‌های مندرج در ‌بیمه‌نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع بند ۷ ماده ۲ این ‌بیمه‌نامه ‌است. همچنین خسارت یا غرامت ناشی از موارد زیر جزو تعهدات ‌بیمه‌گر محسوب ‌می‌شود:

الف– غرق‌شدن، مسمومیت، تاثیر گاز، بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.

ب- ابتلا به ‌هاری، كزاز، سیاه‌زخم و گزیدگی.

ج- دفاع مشروع ‌بیمه‌شده.

د- اقدام برای نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه.

  فصل دوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گذار

ماده ۴- اصل حسن نیت: ‌بیمه‌گذار و ‌بیمه‌شده مكلف‌اند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش‌های ‌بیمه‌گر كلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار ‌بیمه‌گر قرار دهند. اگر ‌بیمه‌گذار و ‌بیمه‌شده در پاسخ به پرسش ‌بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نمایند و یا عمداً بر خلاف واقع اظهار بنمایند، ‌بیمه‌نامه باطل و بی‌اثر خواهد بود ولو مطلبی كه كتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچ‌گونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی ‌بیمه‌گذار مسترد نخواهد شد بلكه ‌بیمه‌گر ‌می‌تواند مانده ‌حق‌بیمه را نیز مطالبه نماید. همچنین چنانچه بیمه‌گذار در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه و یا هنگام بروز خسارت به عمد از اظهار مطالبی كه موثر بر تعهدات بیمه‌گر و وظایف بیمه‌گذار باشد خودداری نماید به منزله عدم رعایت اصل حسن نیت خواهد بود. اگر خودداری از اظهار مطالبی یا اظهارات خلاف واقع از روی عمد نباشد عقد بیمه باطل نمی‌شود. در این صورت هرگاه مطلب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع قبل از وقوع حادثه معلوم شود بیمه‌گر حق دارد یا اضافه حق‌بیمه را از بیمه‌گذار در صورت رضایت او دریافت داشته قرارداد را ابقا كند و یا قرارداد بیمه را فسخ كند- در صورت فسخ، بیمه‌گر باید مراتب را به وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد. اثر فسخ ده روز پس از دریافت نامه سفارشی توسط بیمه‌گذار شروع می‌شود و بیمه‌گر باید اضافه حق‌بیمه دریافتی تا تاریخ فسخ را به بیمه‌گذار مسترد دارد. در صورتی كه مطلب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود خسارت به نسبت حق بیمه پرداختی و حق‌بیمه‌ای كه بایستی در صورت اظهار خطر به طور كامل و واقع پرداخته شده باشد تقلیل خواهد یافت.

تبصره- در قراردادهای گروهی در صورتیکه هر یک از بیمه‌شدگان اظهارات خلاف واقع عمدی داشته باشند بیمه‌نامه نسبت به وی باطل خواهد شد.

ماده ۵– پرداخت ‌حق‌بیمه: بیمه‌نامه با تقاضای بیمه‌گذار و قبول بیمه‌گر صادر می‌شود ولی شروع پوشش بیمه‌ای و اجرای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه به ترتیبی است كه در بیمه‌نامه پیش‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه‌گذار هر یک از اقساط موعد رسیده را به هر دلیل پرداخت نكند بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را با رعایت ماده ۱۲ این آیین‌نامه فسخ نماید. چنانچه بیمه‌گر بیمه‌نامه را فسخ نكرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بیمه پرداخت‌شده به حق‌بیمه‌ای كه تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌شد پرداخت خواهد كرد مگر آنكه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه ضوابط دیگری درج شده باشد.

ماده ۶– تغییر خطر: هر گاه در مدت ‌بیمه، در شغل یا فعالیت‌های ‌بیمه‌شده تغییری بوجود آید ‌بیمه‌شده یا ‌بیمه‌گذار موظفند حداكثر ظرف ده روز ‌بیمه‌گر را آگاه سازند. در صورت تغییر خطر، ‌بیمه‌گر ‌حق‌بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقی‌مانده پیشنهاد ‌می‌نماید. در صورتی كه طرفین نتوانند دربارة میزان ‌حق‌بیمه تعدیل‌شده توافق نمایند هر یك از طرفین می‌تواند حداكثر ظرف ده روز  ‌بیمه‌نامه را فسخ نماید. در صورت عدم اعلام تشدید خطر به بیمه‌گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده نسبی حق‌بیمه پرداخت خواهد شد. 

ماده ۷- وظایف ‌بیمه‌شده، ‌بیمه‌گذار و ذی‌نفع در صورت وقوع حادثه:

الف- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، ‌بیمه‌شده موظف است به پزشك مراجعه و دستورهای وی را رعایت نماید و ‌بیمه‌شده یا ‌بیمه‌گذار موظفند حداكثر ظرف پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را كتباً به اطلاع ‌بیمه‌گر برسانند.

ب- در صورت فوت ‌بیمه‌شده، ‌بیمه‌گذار و یا ذی‌نفع باید در اسرع وقت و حداكثر ظرف سی روز از تاریخ اطلاع از فوت بیمه‌شده مراتب را كتباً به اطلاع ‌بیمه‌گر برسانند.

ج- بر حسب مورد ‌بیمه‌گذار، ‌بیمه‌شده و یا ذی‌نفع باید مدارك لازم را به ‌بیمه‌گر تسلیم نمایند و به سئوالات او در رابطه با حادثه از روی صداقت پاسخ دهند.

د- بیمه‌گذار، ‌بیمه‌شده و یا ذی‌نفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشكی كه هزینه آن بر عهده ‌بیمه‌گر است، هستند.

تبصره- در صورتی كه ‌بیمه‌گذار، ‌بیمه‌شده و یا ذی‌نفع تكالیف مقرر در این ماده را انجام ندهند ‌بیمه‌گر ‌می‌تواند به نسبت تاثیر قصور در افزایش خسارت، خسارت قابل پرداخت را كاهش دهد مگر اینكه ثابت نمایند به علت خارج از اراده خود قادر به انجام تکالیف نبوده است.

 

فصل سوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گر

ماده ۸– خسارات مورد تعهد: این ‌بیمه‌نامه، غرامت فوت، نقص عضو یا از كارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) را كه بطور مستقیم ناشی از موارد مذكور در ماده ۳  این شرایط عمومی باشد تأمین ‌می‌نماید. در صورت توافق طرفین  و پرداخت ‌حق‌بیمه مربوط، هزینه پزشكی و غرامت روزانه ناشی از حوادث و سایر پوشش‌های اضافی نیز قابل تأمین است.

تبصره- شركت بیمه مجاز است كه در صورت تمایل بیمه‌گذار، خطرات فوت و از كارافتادگی و نقص عضو كامل و دائم (كلی یا جزئی) را به صورت مجزا ارائه نماید.

ماده ۹- مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید بعد از دریافت كلیه مدارك مربوط به خسارت، حداكثر ظرف مدت ۳۰ روز، مدارك را بررسی و نتیجه را اعلام نماید و در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت مراتب را همراه با ذكر دلایل به طور مكتوب به بیمه‌گذار یا ذی‌نفع اعلام نماید و در صورت قبول خسارت، آن را پرداخت نماید. در مواردی كه پرداخت خسارت پس از تكمیل مدارك مثبته از سوی بیمه‌گر به تاخیر می‌افتد، طبق حكم ماده ۵۲۲ آیین دادرسی مدنی عمل می‌شود.

ماده ۱۰– تعیین میزان غرامت بیمه

۱- غرامت فوت

در صورتی كه ‌بیمه‌شده به علت وقوع یكی از خطرات مشمول این ‌بیمه‌نامه فوت كند ‌بیمه‌گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط این ‌بیمه‌نامه و الحاقیه آن و یا هرگونه توافق كتبی دیگر به ذی‌نفع بپردازد.

۲- غرامت نقص عضو و یا ازكارافتادگی دائم (كلی و جزئی )

در صورتی كه ‌بیمه‌شده به علت وقوع یكی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از كارافتادگی دائم شود ‌بیمه‌گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این ‌بیمه‌نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.

الف - نقص عضو و از كارافتادگی دائم كلی:

موارد زیر نقص عضو و از كارافتادگی دائم كلی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه‌شده خواهد بود.

۱-  نابینایی كامل و دائم هر دو چشم.

۲- از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ.

۳- از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ.

۴- از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع یك دست و یك پا، حداقل از مچ.

۵- از دست دادن هر دو پنجه‌ها.

۶- قطع كامل نخاع.

۷- ناشنوایی كامل و دائم هر دو گوش.

۸- برداشتن فك پایین.

ب– موارد زیر نقص عضو و ازكارافتادگی دائم و جزیی محسوب می‌شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه نقص عضو و از کارافتادگی است.   

                                                                                                                                     ( ارقام به درصد)

۸۰

از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی ) اعم از كارافتادگی دائم و كامل حنجره یا قطع زبان

۱

۷۰

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع یك دست از بازو  

۲

۶۰

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع یك دست از ساعد  

۳

۵۵

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع یك دست از مچ 

۴

۵۰

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع كامل انگشتان هر دست                            

۵

۳۶

 انگشت شست  

۱/۵

۲۴

بند اول شست                                                                               

۲/۵

۲۵

سبابه 

۳/۵

۱۲

بند اول سبابه                                                                                

۴/۵

۲۰

بند اول و دوم سبابه

۵/۵

۱۵

هر یك از دو انگشت میانه

۶/۵

۱۰

 انگشت كوچك                                                                 

۷/۵

در هر حال حداكثر تعهد ‌بیمه‌گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰ درصد سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد كرد و در صورتی كه مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا ازكارافتاده دائم گردد حداكثر معادل ۸۰ درصد سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود.

۲۸

فقدان دندان‌ها حداكثر

۶

۷۰

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع یك پا از مفصل ران

۷

۶۰

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع یك پا از ساق                                

۸

۵۵

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع یك پا از مچ     

۹

۳۰

از كارافتادگی دائم و كامل یا قطع انگشتان پا       

۱۰

۱۰

شست پا                                                                                     

۱/۱۰

۵

هر یك از سایر انگشتان

۲/۱۰

۵۰

نابینا شدن یك چشم (در صورتی كه ‌بیمه‌شده قبل از حادثه از بینایی كامل یك چشم محروم بوده باشد درصد نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر۸۰ درصد خواهد بود.)

۱۱

۳۵

ازدست دادن شنوایی یك گوش (در صورتی كه ‌بیمه‌شده قبل ازوقوع حادثه مشمول بیمه از شنوایی كامل یك گوش محروم بوده باشد درصد نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر ۶۵ درصد خواهد بود.)

۱۲

۱۰

از دست دادن لاله گوش  

۱۳

۱۵

  از دست دادن حس بویایی                                                   

۱۴

۱۵

از دست دادن حس چشایی                            

۱۵

غرامت نقص عضو سایر اعضای سر (جمجمه ) و صورت از حداكثر۴۰ درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهدكرد.

۱۶

۳۰

   یك كلیه 

۱۷

۷

   طحال                                                 

۱۸

۵

  بیضه

۱۹

   سایر اعضای داخل بدن به تشخیص پزشك معتمد ‌بیمه‌گر

۲۰

         

پ- در موارد غیر از بندهای الف و ب فوق، نقص عضو و ازكارافتادگی دائم اعم از كلی یا جزیی و همچنین میزان غرامت مربوط با نظر پزشك معتمد ‌بیمه‌گر تعیین ‌می‌گردد.

تبصره- بیمه مركزی می‌تواند با بررسی تخصصی لازم، جدول نقص عضو و ازكارافتادگی دائم و جزیی را اصلاح یا تكمیل نماید.

فصل چهارم- خسارتهای خارج از تعهدات بیمه‌گر

ماده ۱۱- موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات ‌بیمه‌گر خارج است:

الف- خودكشی و یا اقدام به آن.

ب- صدمات بدنی كه ‌بیمه‌شده عمداً موجب آن ‌شود.

ج- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.

د- استفاده از داروهای كاهنده هوشیاری و خواب‌آور بدون تجویز پزشك.

هـ - ارتكاب ‌بیمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشاركت و یا معاونت در آن.

و- هر نوع دیسك و یا فتق ‌بیمه‌شده.

ز– بیماری و ابتلا به جنون ‌بیمه‌شده مگر آن كه ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.

ح- فوت ‌بیمه‌شده به علت حادثه ناشی از عمد ذی‌نفع (اعم از مباشرت، مشاركت و یا معاونت). در این صورت ‌بیمه‌گر فقط متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذی‌نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.

ط- جنگ (به جز انفجار و یا عملكرد ادوات نظامی كه بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

ی- زمین لرزه، آتش‌فشان و فعل و انفعالات هسته‌ای.

ك- ورزش‌های رزمی و حرفه‌ای، شكار، سواركاری، قایق‌رانی، هدایت موتورسیكلت، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اكتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل كورسی (مسابقه‌ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیكوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات و هدایت كایت یا سایر وسائل پرواز بدون موتور.

تبصره ۱– خطرات مندرج دربندهای ط، ی و ك با موافقت كتبی ‌بیمه‌گر و اخذ ‌حق‌بیمه مربوطه قابل پوشش است و برای پوشش بند ط رعایت موارد زیر ضروری است:

۱- بیمه‌شده نباید در تحقق خطر بیمه‌شده مشاركت داشته باشد.

۲- بیمه‌گر می‌تواند با ارسال اخطار كتبی ۱۰ روزه پوشش بیمه‌ای موضوع بند مذكور را لغو نماید.

تبصره۲- مؤسسات بیمه می‌توانند با اخذ موافقت قبلی از بیمه مركزی خطرات اضافی دیگری را ‌بیمه نمایند.

 

فصل پنجم- فسخ و انفساخ بیمه نامه

ماده ۱۲– موارد فسخ ‌بیمه‌نامه: در موارد زیر هر یك از طرفین بیمه‌نامه می‌توانند بیمه‌نامه را فسخ نماید:

الف- موارد فسخ از طرف ‌بیمه‌گر:

‌بیمه‌گر در موارد زیر ‌می‌تواند ‌بیمه‌نامه را فسخ نماید. در این صورت حق‌بیمه مدت اعتبار بیمه‌نامه  به صورت روز‌شمار محاسبه خواهد شد.

۱- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از ‌حق‌بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.

۲- هرگاه ‌بیمه‌گذار سهوا و یا بدون سوءنیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری كند به نحوی كه در نظر ‌بیمه‌گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بكاهد.

۳- در صورت تشدید خطر موضوع ماده ۶ این شرایط و عدم موافقت بیمه‌گذار با تعدیل حق‌بیمه و یا تغییر وضعیت ‌بیمه‌شده به نحوی كه اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد بود ‌بیمه‌گر حاضر به انعقاد قرارداد با شرایط مذكور در قرارداد فعلی نمی‌شد.

تبصره– در صورتی كه ‌بیمه‌گر بخواهد ‌بیمه‌نامه را فسخ نماید موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد. در این صورت، ده روز پس از دریافت نامه سفارشی توسط بیمه‌گذار ‌بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی ‌می‌گردد.

ب-  موارد فسخ از طرف ‌بیمه‌گذار:

بیمه‌گذار می‌تواند بیمه‌نامه را فسخ نماید در این‌صورت بیمه‌گر حق‌بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه كوتاه‌مدت محاسبه مینماید. مگر در مواردی كه فسخ توسط بیمه‌گذار مستند به یكی از دلایل زیر باشد كه در این‌صورت حق‌بیمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد:

۱- انتقال پرتفوی بیمه‌گر.

۲- كاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه‌گر با تعدیل حق‌بیمه.

تبصره- ‌بیمه‌گذار ‌می‌تواند با تسلیم درخواست كتبی به ‌بیمه‌گر تقاضای فسخ ‌بیمه‌نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به ‌بیمه‌گر، ‌بیمه‌نامه فسخ‌شده محسوب می‌شود. چنانچه در درخواست ‌بیمه‌گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.

ماده ۱۳– موارد انفساخ ‌بیمه‌نامه: در صورت فوت ‌بیمه‌شده به علت تحقق خطری كه تحت پوشش این ‌بیمه‌نامه نباشد ‌بیمه‌نامه از زمان فوت ‌بیمه‌شده منفسخ ‌می‌گردد. در موارد انفساخ، ‌حق‌بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه روزشمار محاسبه می‌شود.

تبصره- در قراردادهای گروهی پوشش بیمه‌نامه فقط برای بیمه شده متوفی لغو خواهد شد.

 فصل ششم- سایر موارد

ماده ۱۴– كتبی بودن اظهارات: هرگونه پیشنهاد و اظهار ‌بیمه‌گذار و ‌بیمه‌گر در رابطه با ‌بیمه‌نامه باید به طوركتبی با رعایت مقررات مربوط به آخرین نشانی اعلام‌شده به طرف مقابل اعلام گردد.

ماده ۱۵- در موارد خاص، شركت بیمه می‌تواند با اخذ مجوز از بیمه مركزی، سرمایه نقص عضو جزیی یك یا چند عضو را به صورت دیگری تعیین نماید.

ماده ۱۶- در همه موارد، تشخیص نقص عضو و ازكارافتادگی دائم كلی و یا دائم جزیی و همچنین حداكثر میزان آن با رعایت جدول ذیربط یا پزشك معتمد ‌بیمه‌گر ‌می‌باشد و مجموع سرمایه‌های هر یك از موارد مذكور در مدت بیمه بابت فوت، نقص عضو و ازكارافتادگی دائم (كلی یا جزیی) موضوع این ‌بیمه‌نامه نمی‌‌تواند از مجموع سرمایه بیمه هریك از پوشش های مذكور تجاوز نماید.

ماده ۱۷- نحوه حل و فصل اختلاف: طرفین قرارداد باید اختلاف خود را تا حد امكان از طریق مذاكره حل و فصل نمایند. اگر اختلاف از طریق مذاكره حل و فصل نشد می‌توانند از طریق داوری یا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل كنند. در صورت انتخاب روش داوری، طرفین قرارداد می‌توانند یك نفر داور مرضی‌الطرفین را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق برای انتخاب داور مرضی‌الطرفین، هر یك از طرفین باید داور انتخابی خود را به صورت كتبی به طرف دیگر معرفی ‌كند. داوران منتخب، داور سومی را به عنوان سرداور انتخاب و پس از رسیدگی به موضوع اختلاف، با اكثریت آرا اقدام به صدور رأی می‌كنند. در صورتی كه هریك از طرفین تا ۳۰ روز بعد از معرفی داور طرف مقابل، داور منتخب خود را معرفی نكند و یا داوران منتخب، برای انتخاب سرداور به توافق نرسند هر یك از طرفین می‌تواند حسب مورد تعیین داور یا سرداور را از دادگاه صالح خواستار شود. هر یك از طرفین در شروع رسیدگی، حق‌الزحمه داور انتخابی خود و نصف حق‌الزحمه سرداور را می‌پردازد و در خاتمه، همه هزینه‌های داوری بر عهده طرفی خواهد بود كه رأی علیه او صادر می‌شود.

ماده ۱۸- مدت بیمه یك سال است و ‌حق‌بیمة ‌بیمه‌نامه‌هایی كه مدت آنها كمتر از یك سال باشد به صورت زیر تعیین می‌شود:

مدت اعتبار

حق بیمه بر مبنای حق بیمه یكساله

تا ۵ روز

۵ درصد حق بیمه سالانه

از ۶ روز تا ۱۵ روز

۱۰ درصد حق بیمه سالانه

از ۱۶ روز تا ۳۰ روز

۲۰ درصد حق بیمه سالانه

از ۳۱ روز تا ۶۰ روز

۳۰ درصد حق بیمه سالانه

از ۶۱ روز تا ۹۰ روز

۴۰ درصد حق بیمه سالانه

از ۹۱ روز تا ۱۲۰ روز

۵۰ درصد حق بیمه سالانه

از ۱۲۱ روز تا ۱۵۰ روز

۶۰ درصد حق بیمه سالانه

از ۱۵۱ روز تا ۱۸۰ روز

۷۰ درصد حق بیمه سالانه

از ۱۸۱ روز تا ۲۷۰ روز

۸۵ درصد حق بیمه سالانه

از ۲۷۰ روز به بالا

۱۰۰ درصد حق بیمه سالانه

ماده ۱۹- پوشش‌های این بیمه‌نامه برای حوادث داخل و خارج قلمرو جمهوری اسلامی ایران است مگر آنكه به صورت دیگری توافق شده باشد.

ماده ۲۰- این آیین‌نامه از تاریخ ۰۱/۰۵/۱۳۹۲ جایگزین آیین‌نامه‌های شماره ۲۳ و ۲۴ (شرایط عمومی و تعرفه بیمه حوادث انفرادی) مصوب شورای عالی بیمه خواهد شد و لازم الاجرا خواهد بود.

شرایط اختصاصی بیمه هزینه پزشكی ناشی از حادثه

‌ضمیمه بیمه‌نامه حوادث اشخاص

 ماده ۱- هزینه‌های پزشكی عبارت است از هزینه‌هایی كه ‌بیمه‌شده یا بیمه‌گذار به علت تحقق خطرات موضوع  ‌بیمه‌نامه، بابت دریافت خدمات درمانی پرداخت می نماید.

ماده ۲- هزینه پزشكی قابل پرداخت توسط ‌بیمه‌گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت‌حساب درمانی مربوطه و یا حداكثر هزینه پزشكی مورد تعهد ‌بیمه‌گر هر كدام كه كمتر باشد. مشروط بر آنكه حداكثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزینه، صورتحساب آن به بیمه‌گر تسلیم شده باشد و با رعایت شرایط زیر پرداخت می‌شود:

۱-     درمان بیمه شده باید حداكثر ظرف دو سال از پایان مدت بیمه شروع شده باشد.

۲-  حداكثر هزینه پزشكی مورد تعهد ‌بیمه‌گر برای هر حادثه معادل بیست درصد سرمایه فوت یا نقص عضو كامل و دائم (هر كدام بیشتر باشد) خواهد بود.

ماده ۳- مجموعه حوادثی كه در هفت روز متوالی اتفاق ‌افتد یك حادثه محسوب ‌می‌گردد.

ماده ۴- بیمه‌گر ‌می‌تواند اسناد و مدارك پزشكی ‌بیمه‌شده را بررسی و در مورد چگونگی درمان و معالجه ‌بیمه‌شده تحقیق نماید.

ماده ۵- هزینه انتقال ‌بیمه‌شده به منظور معالجه در مواردی كه طبق تشخیص پزشك معالج جنبه اورژانس داشته و یا امكان معالجه وی در محل وقوع حادثه نباشد جزء هزینه‌های پزشكی محسوب شده و قابل پرداخت است.

 شرایط اختصاصی بیمه غرامت روزانه عمومی ناشی از حادثه

‌ضمیمه بیمه‌نامه حوادث اشخاص

ماده ۱- تعاریف

۱-  از كارافتادگی موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانایی جسمی و یا روانی ‌بیمه‌شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بیمه به تشخیص پزشك معالج و به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، ‌بیمه‌شده را از انجام وظایف شغلی باز ‌می‌دارد اعم از اینکه بستری شده باشد یا نباشد.

۲-  غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی كه در ایام از كارافتادگی موقت ‌بیمه‌شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت ‌می‌گردد.

ماده ۲- تعهد ‌بیمه‌گر

تعهد ‌بیمه‌گر برای پرداخت غرامت روزانه عمومی مشروط بر آن است كه خطر موضوع بیمه در مدت اعتبار ‌بیمه‌نامه تحقق یابد و حداكثر ظرف دو سال از تاریخ انقضای بیمه‌نامه منجر به ازكارافتادگی موقت ‌بیمه‌شده گردد.

۱-  حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد ‌بیمه‌گر معادل پنج در هزار سرمایه فوت یا نقص عضو كامل و دائم (هر كدام بیشتر باشد) خواهد بود.

۲-  تعهد ‌بیمه‌گر برای پرداخت غرامت روزانه عمومی از چهارمین روز ازكارافتادگی موقت محاسبه می شود و حداكثر برای یكصدوهشتاد روز خواهد بود.

ماده ۳- سایر شرایط

-        مجموعه حوادثی كه در هفت روز متوالی اتفاق ‌افتد یك حادثه محسوب ‌می‌گردد. 

شرایط اختصاصی بیمه غرامت روزانه بستری شدن در مراكز درمانی مجاز

‌ضمیمه بیمه‌نامه حوادث اشخاص

ماده ۱- تعاریف

غرامت روزانه بستری‌شدن ‌بیمه‌شده، مبلغی است كه در ایام بستری‌شدن ‌بیمه‌شده در مراكز درمانی مجاز به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت ‌می‌گردد.

ماده ۲- تعهد ‌بیمه‌گر

تعهد ‌بیمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در مراكز درمانی مجاز در صورتی است كه خطر موضوع بیمه ‌در مدت بیمه تحقق یابد و حداكثر ظرف دو سال از تاریخ انقضای بیمه‌نامه منجر به بستری شدن ‌بیمه‌شده گردد. پس از انقضای مدت یاد‌شده بیمه‌گر هیچ‌گونه تعهدی نسبت به پرداخت غرامت موضوع این بیمه نخواهد داشت.

۱-     تعهد ‌بیمه‌گر از چهارمین روز بستری شدن ‌بیمه‌شده در مراكز درمانی مجاز محاسبه و حداكثر برای نود روز خواهد بود.

۲-  حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد ‌بیمه‌گر معادل پنج درهزار سرمایه بیمه فوت یا نقص عضو كامل و دائم (هر كدام بیشتر باشد) خواهد بود.

ماده ۳- سایر شرایط

-        مجموعه حوادثی كه در هفت روز متوالی اتفاق ‌‌افتد یك حادثه محسوب ‌می‌گردد.

نام:
ایمیل:
* نظر:
پربازدید ها
آخرین اخبار