آیین نامه شماره ۸۲

شورای‌عالی بیمه در اجرای ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مركزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ ۲۷/۰۱/۱۳۹۲ « شرایط عمومی بیمه‌نامه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشكان و پیراپزشكان » را مشتمل بر ۲۱ ماده به شرح ذیل تصویب نمود:

فصل اول- كلیات

ماده ۱- اساس بیمه‌نامه: این ‌بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت سال ۱۳۱۶ و سایر قوانین و مقررات مرتبط و پیشنهاد كتبی ‌بیمه‌گذار(كه جزو غیرقابل ‌تفكیك این ‌بیمه‌نامه است) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین است. آن قسمت از پیشنهاد كتبی ‌بیمه‌گذار كه مورد قبول ‌بیمه‌گر نبوده و همزمان با صدور بیمه‌نامه یا قبل از آن بطوركتبی به ‌بیمه‌گذار اعلام گردیده است جزو تعهدات ‌بیمه‌گر محسوب نمی‌شود.

ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات: اصطلاحات زیر صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری كه ممكن است داشته باشد در این شرایط عمومی با تعریف مقابل آن بكار رفته است:

۱- ‌بیمه‌گر: شركت بیمه‌ای است كه پروانه فعالیت از بیمه مركزی جمهوری اسلامی ایران گرفته و مجاز به انجام عملیات بیمه در این رشته است.

۲- حق‌بیمه: وجهی است كه بیمه‌گذار در برابر اخذ پوشش و تعهد بیمه‌گر برای جبران خسارت ناشی از وقوع یا بروز حادثه تحت پوشش بیمه نامه می پردازد.

۳- موضوع بیمه: جبران خسارات ناشی از مسئولیت مدنی حرفه‌ای ‌بیمه‌گذار در قبال اشخاصی است كه به علت خطا، اشتباه، غفلت و یا قصور وی در انجام امور درمانی یا پزشكی دچار صدمات جسمی یا روانی گردند و یا فوت شوند.

۴- ‌بیمه‌گذار:‌ شخصی است كه مشخصات وی در بیمه‌نامه یا قرارداد بیمه ذكر گردیده و متعهد پرداخت حق‌بیمه است.

۵- زیان‌دیده: فردی است كه بر اثر خطا، اشتباه، غفلت، بی‌احتیاطی و یا قصور بیمه‌گذار، دچار صدمات جسمی یا روانی یا تشدید بیماری شده است.

 ۶- غرامت فوت و نقص عضو: وجهی است كه بیمه‌گر طبق شرایط این بیمه‌نامه متعهد می‌گردد در صورت احراز مسئولیت بیمه‌گذار به زیان‌دیده یا وراث قانونی وی بپردازد.

ماده ۳- مدت ‌اعتبار بیمه‌نامه: جز در مواردی كه در بیمه‌نامه به نحو دیگری توافق شده باشد مدت این ‌بیمه‌نامه یك سال شمسی است و تاریخ شروع و انقضای آن در شرایط خصوصی آن مشخص ‌می‌گردد.

                                                               فصل دوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گذار

ماده ۴- بیمه‌گذار مكلف است در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر همه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را با دقت و صداقت اعلام نماید. اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً بر خلاف واقع اظهاری بنماید قرارداد بیمه باطل خواهد بود ولو مطلبی كه كتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده است هیچ‌گونه تأثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. به علاوه، نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گذار به وی مسترد نخواهد شد بلكه بیمه‌گر می‌تواند اقساط حق‌بیمه را كه تا آن تاریخ عقب افتاده است نیز از بیمه‌گذار مطالبه نماید.

ماده ۵- بیمه‌نامه با تقاضای بیمه‌گذار و قبول بیمه‌گر صادر می‌شود ولی شروع پوشش بیمه‌ای و اجرای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه به ترتیبی است كه در بیمه‌نامه پیش‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه‌گذار هر یک از اقساط موعدرسیده را به هر دلیل پرداخت نكند بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را با رعایت ماده ۱۶ این آیین‌نامه فسخ نماید. چنانچه بیمه‌گر بیمه‌نامه را فسخ نكرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بیمه پرداخت‌شده به حق‌بیمه‌ای كه تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌شد پرداخت خواهد كرد مگر آنكه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه ضوابط دیگری درج شده باشد.

ماده ۶- بیمه‌گذار موظف است اسناد و مدارك مربوط به خدمات پزشكی انجام‌شده در مورد هر بیمار را در صورت درخواست ‌بیمه‌گر در اختیار وی قرار دهد.

ماده ۷- بیمه‌گذار نباید بدون موافقت بیمه‌گر در مورد مسئولیت‌هایی که تحت پوشش این بیمه‌نامه است، تعهدی در قبال مدعی به عهده گیرد و یا وجهی به وی بپردازد مگر اینکه انجام این اقدام مورد موافقت بیمه‌گر قرار گرفته باشد.

ماده ۸- بیمه‌گر می‌تواند در صورت لزوم به هزینه خود دفاع از بیمه‌گذار را به مناسبت مسئولیت‌های موضوع این بیمه‌نامه بر عهده گیرد. در این‌صورت بیمه‌گذار موظف است اختیار تعیین وكیل را رسماً به بیمه‌گر تفویض نماید.

فصل سوم- وظایف و تعهدات بیمه‌گر

ماده ۹- خسارت‌های قابل تأمین، شامل دیه ناشی از نقص عضو و یا فوت زیان‌دیده و هزینه درمان صدمات جسمی یا روانی اوست كه بیمه‌گذار به واسطه اقدام یا دستور وی بر اساس رأی مراجع ذی‌صلاح مسئول جبران آنها شناخته شود و بر اساس شرایط این بیمه‌نامه، بیمه‌گر متعهد به پرداخت آنها باشد.

ماده ۱۰- در مواردی كه با توجه به اسناد و مدارك ارایه ‌شده، مسئولیت بیمه‌گذار از نظر بیمه‌گر محرز باشد بیمه‌گر می‌تواند قبل از صدور رأی مراجع قانونی ذی‌صلاح با جلب موافقت بیمه‌گذار و مدعی یا مدعیان، خسارت را پرداخت و تسویه كند.

ماده ۱۱- تعهدات بیمه‌گر منحصر به مسئولیت حرفه‌ای بیمه‌گذار است كه در مدت اعتبار بیمه‌نامه رخ دهد مشروط به اینكه ادعای خسارت در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه یا حداکثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضای بیمه‌نامه و حداكثر پس از ۲۰ روز اطلاع بیمه‌گذار به بیمه‌گر اعلام شده باشد. در صورت توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار این مدت تا شش سال قابل افزایش است.

ماده ۱۲- اگر بیمه‌گذار به پرداخت دیه محكوم شود حداكثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان‌دیده، معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع مذكور در قانون مجازات اسلامی حداكثر تا مبلغ مندرج در شرایط خصوصی بیمه نامه خواهد بود.

ماده ۱۳- بیمه‌گر باید بعد از دریافت كلیه مدارك مربوط به خسارت حداكثر ظرف ۳۰ روز، مدارك را بررسی و نتیجه را اعلام نماید و در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت مراتب را با ذكر دلایل به طور مكتوب به بیمه‌گذار یا زیان‌دیده اعلام نماید و در صورت قبول خسارت، بیمه‌گر موظف است حداكثر ظرف مدت ۱۵ روز پس از قبول خسارت آن را پرداخت نماید. اگر پس از تكمیل مدارك مثبته بیمه‌گر، در پرداخت خسارت تأخیر نماید، طبق حكم ماده ۵۲۲ آئین دادرسی مدنی عمل می­شود.

ماده ۱۴- در صورتی که مسئولیت بیمه‌گذار همزمان تحت پوشش سایر بیمه‌گران باشد بیمه‌گر موظف است بر مبنای این بیمه‌نامه تعهدات خود را ایفا نماید و سپس می‌تواند برای بازیافت سهم سایر بیمه‌گران به آنها مراجعه نماید.

فصل چهارم- خسارت‌های خارج از تعهد بیمه‌گر

ماده ۱۵- جبران خسارت‌های ناشی از موارد زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

۱- انجام معالجه، مداوا و یا عمل جراحی كه به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خارج از تخصص ‌بیمه‌گذار باشد مگر آنكه زیان‌دیده نیاز به فوریت‌های پزشكی داشته باشد و متخصص مربوط در دسترس نباشد.

۲- بیمه‌گذار به دلیل استفاده از مسكرات و استعمال مواد مخدر یا داروی خواب‌آور، تمركز و هوشیاری لازم را برای مداوای زیان‌دیده نداشته باشد و باعث صدمه جسمی و یا روانی او شود.

۳-    انجام امور پزشكی و درمانی كه به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خلاف قوانین و مقررات جاری باشد.

۴- هر نوع خسارتی كه منشاء آن تشعشعات یونیزه‌كننده یا رادیو‌اكتیو و انرژی هسته‌ای باشد مگر آنكه استفاده از آنها برای معالجه بیمار ضروری باشد.

۵-    عدم‌النفع.

۶-    عمد بیمه‌گذار.

۷-    جرایم و جزای نقدی.

                                                                   فصل پنجم- سایر موارد

ماده ۱۶- نحوه فسخ بیمه‌نامه: در موارد زیر هر یك از طرفین بیمه‌نامه می‌تواند با اخطار كتبی ۲۰ روزه بیمه‌نامه را فسخ نماید:

۱- موارد فسخ از سوی بیمه‌گر:

-         عدم پرداخت حق‌بیمه در سررسیدهای مندرج در اعلامیه‌های بدهكار صادره.

-         تشدید خطر و عدم موافقت بیمه‌گذار به پرداخت حق‌بیمه اضافی مربوط.

۲- موارد فسخ از سوی بیمه‌گذار:

-         متوقف شدن فعالیت بیمه‌گر به هر دلیل.

-         عدم تمایل بیمه‌گذار به ادامه پوشش.

ماده ۱۷- در صورت فسخ از طرف بیمه‌گر، باید حق‌بیمه مدتی كه باقی مانده است به صورت روزشمار محاسبه و به بیمه‌گذار برگشت داده شود. در صورت فسخ بیمه‌نامه از طرف بیمه‌گذار حق بیمه مدت بیمه براساس تعرفه كوتاه‌مدت به شرح ذیل محاسبه و بقیه آن مسترد خواهد شد:

 ماده ۱۸- محدوده جغرافیایی: این بیمه‌نامه فقط در محدوده جغرافیایی جمهوری اسلامی ایران معتبر است و‌ در خصوص مسئولیت حرفه‌ای بیمه‌گذار در خارج از محدوده مذكور بیمه‌گر هیچگونه تعهدی ندارد.

ماده ۱۹- نحوه حل و فصل اختلاف: هرگونه‌ اختلاف‌ ناشی‌ از تعبیر، تفسیر و یا اجرای‌ این‌ بیمه نامه، در صورتی‌ كه‌ از طریق‌ مذاكره‌ حل‌ و فصل‌ نشود به‌ داور مرضی‌الطرفین‌ ارجاع‌ خواهد شد. رأی‌ داور‌ مزبور قطعی‌ و برای‌ طرفین ‌لازم‌الاتباع‌ است‌. در صورتی‌ كه‌ طرفین‌ در مورد انتخاب‌ داور‌ مرضی‌الطرفین به‌ توافق‌ نرسند موضوع‌ به‌ هیأت داوری‌ ارجاع و به ترتیب زیر عمل خواهد شد:

۱- هر یك‌ از طرفین‌ داور‌ اختصاصی خود را‌ تعیین‌ و به‌ طرف‌ دیگر معرفی ‌می‌نماید.

۲- داوران اختصاصی‌ قبل‌ از بحث‌ دربارة موضوع‌ مورد اختلاف‌ به‌ اتفاق‌ داور ‌دیگری‌ را به‌ عنوان‌ سرداور‌ انتخاب‌ خواهند نمود.

۳- رأی‌ هیأت‌ داوری‌ با اكثریت‌ آرا، معتبر و برای‌ طرفین‌ لازم‌الاتباع‌ خواهد بود.

۴- در صورتی‌ كه‌ هر یك‌ از طرفین‌ تا ۳۰ روز بعد از انتخاب‌ و معرفی‌ داور‌ طرف ‌مقابل‌، داور‌ اختصاصی‌ خود را تعیین‌ نكند و یا داوران اختصاصی‌ تا ۳۰ روز در مورد تعیین‌ سرداور‌ به‌ توافق‌ نرسند هر یك‌ از طرفین می‌تواند حسب‌ مورد از دادگاه‌ ذی‌صلاح‌ درخواست‌ تعیین‌ داور یا سرداور ‌بنماید.

ماده ۲۰- مواردی كه در این بیمه‌نامه ذكر نشده است ‌بر اساس قانون بیمه،‌ عرف بیمه و سایر قوانین جاری كشور جمهوری اسلامی ایران عمل خواهد شد.

ماده ۲۱- این آیین‌نامه از تاریخ ابلاغ لازم الاجرا است و جایگزین آیین نامه شماره ۳۷ و ۳۸ (شرایط عمومی و تعرفه بیمه نامه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشكان) مصوب شورای عالی بیمه و مكمل‌های بعدی آن خواهد شد.